Bien Vivre à Lambres

Local 1 rue Thiers - Lambres lez Douai

ATTESTATION D'AUTO-CERTIFICATION MEDICALE

RELATIVE AU QUESTIONNAIRE MEDICAL DE LA FFR

 

Je soussigné(e), Madame/Monsieur ...............................

atteste avoir renseigné le questionnaire de santé de la FFR, et avoir :

répondu non à toutes les questions ; je fournis la présente attestation à mon club lors du renouvellement de licence ou sur simple demande de mon club

répondu "oui" à une ou plusieurs questions ; je fournis alors un certificat médical récent de non contre indication à la marche que je mène habituellement (préciser "petite marche", "marche de 10 km du mercredi ou dimanche", "marche nordique" ou "marche sportive")

 

DATE ET SIGNATURE :