Bien Vivre à Lambres

Local 1 rue Thiers - Lambres lez Douai

 

 

 

 

ATTESTATION

D’AUTO-CERTIFICATION

MEDICALE

RELATIVE AU QUESTIONNAIRE

DE SANTÉ « QS-SPORT »

 

 

 

Je soussigné(e) :

- Madame, Monsieur : ………………………………………

 

- atteste avoir renseigné le questionnaire de santé « QS-SPORT » - que je conserve -  et avoir :

répondu « NON » à toutes les questions :

        ==> je fournis à BVL et à sa demande la présente attestation

  répondu « OUI » à une ou plusieurs questions :

       ==> je fournis alors un nouveau certificat médical de « noncontre-indication » à la marche.

 (cocher la case concernée)

 

             DATE ET SIGNATURE :