Bien Vivre à Lambres

Local 1 rue Thiers - Lambres lez Douai

 

Bien vivre à Lambres

ATTESTATION D’AUTO CERTIFICATION

 

ATTESTATION

D’AUTO-CERTIFICATION MEDICALE

RELATIVE AU QUESTIONNAIRE

DE SANTE « QS-SPORT »

 

 

 

 

Je soussigné(e) :

- Madame, Monsieur : ………………………………………

 

- atteste avoir renseigné le questionnaire de santé « QS-SPORT » et avoir :

□ répondu « NON » à toutes les questions :

           - je fournis à BVL, et à sa demande la présente attestation

□ répondu « OUI » à une ou plusieurs questions :

           -  je fournis alors un nouveau certificat médical  de « non

              contre-indication » à la marche.

 

                                                                                             DATE ET SIGNATURE :