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ATTESTATION D’AUTO-CERTIFICATION MEDICALE RELATIVE AU QUESTIONNAIRE DE SANTÉ « QS-SPORT »
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Je soussigné(e) :
- Madame, Monsieur : ………………………………………
- atteste avoir renseigné le questionnaire de santé « QS-SPORT » - que je conserve - et avoir :
□ répondu « NON » à toutes les questions :
==> je fournis à BVL et à sa demande la présente attestation
□ répondu « OUI » à une ou plusieurs questions :
==> je fournis alors un nouveau certificat médical de « noncontre-indication » à la marche.
(cocher la case concernée)
DATE ET SIGNATURE :