ASSOCIATION BIEN VIVRE A LAMBRES
NOUVEAUX ADHERENTS OU MODIFICATIONS
ANNEE ……………….
Nom :_____________________________________________________________________
Prénom :__________________________________________________________________
Adresse :__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Téléphone portable :________________________________________________________
Téléphone fixe :_____________________________________________________________
Mail : _____________________________________________________________________
(très lisiblement ou en majuscules SVP, nous le retranscrirons nous même en minuscule)
Merci de cocher la marche que vous pratiquez :
□ petite marche du jeudi matin
□ marche(s) du mercredi et/ou dimanche
□ marche sportive du jeudi matin
□ marche nordique du mardi matin
Date de naissance :__________________ (nécessaire si participation éventuelle à une semaine rando avec la licence FFR)
Joindre un chèque bancaire de 12€/ personne à l’ordre de BVL. Mettre le tout dans une enveloppe qui peut être remise à un membre du bureau, à un meneur ou dans la boîte aux lettres de BVL.
Joindre un certificat médical au plus tard pour le 31 mars.
Fait, le ……………………….