Bien Vivre à Lambres

Local 1 rue Thiers - Lambres lez Douai

ASSOCIATION BIEN VIVRE A LAMBRES

NOUVEAUX ADHERENTS OU MODIFICATIONS

ANNEE ……………….

 Nom :_____________________________________________________________________

 Prénom (Mr) :________________________   Prénom (Mme) :  ________________________ 

 Adresse :_________________________________________________________________

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  Téléphone portable :________________________________________________________

 Téléphone fixe :_____________________________________________________________

 Mail : _____________________________________________________________________

(en majuscules SVP, nous le retranscrirons nous même en minuscule)

 

Merci de cocher la marche que vous souhaitez pratiquez :

□ petite marche du jeudi matin (5 à 8 km)

□ marche(s) du mercredi et/ou dimanche (9 à 11 km)

□ marche sportive du jeudi matin (réservée aux marcheurs confirmés)

□ marche nordique du mardi matin (réservée aux marcheurs confirmés)

 

Date de naissance :__________________

 

Joindre un chèque bancaire de 12€/ personne à l’ordre de BVL. Mettre le tout dans une enveloppe qui peut être remise à un membre du bureau, à un meneur ou dans la boîte aux lettres de BVL.

Joindre un certificat médical au plus tard pour le 31 mars.

 

Fait, le ……………………….