Bien Vivre à Lambres

Local 1 rue Thiers - Lambres lez Douai

ASSOCIATION BIEN VIVRE A LAMBRES

NOUVEAUX ADHERENTS OU MODIFICATIONS

ANNEE ……………….

 

Nom :_____________________________________________________________________

 

Prénom :__________________________________________________________________

 

Adresse :__________________________________________________________________

 

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 Téléphone portable :________________________________________________________

 

Téléphone fixe :_____________________________________________________________

 

Mail : _____________________________________________________________________

(très lisiblement ou en majuscules SVP, nous le retranscrirons nous même en minuscule)

 

Merci de cocher la marche que vous pratiquez :

 

□ petite marche du jeudi matin

□ marche(s) du mercredi et/ou dimanche

□ marche sportive du jeudi matin

□ marche nordique du mardi matin

 

Date de naissance :__________________ (nécessaire si participation éventuelle à une semaine rando avec la licence FFR)

 

Joindre un chèque bancaire de 12€/ personne à l’ordre de BVL. Mettre le tout dans une enveloppe qui peut être remise à un membre du bureau, à un meneur ou dans la boîte aux lettres de BVL.

 

Joindre un certificat médical au plus tard pour le 31 mars.

 

Fait, le ……………………….