|
Date et signature : |
QUESTIONNAIRE DE SANTÉ « QS-SPORT » A CONSERVER PAR L’ADHERENT |
 |
| Répondez aux questions suivantes par oui ou par non * | OUI | NON |
Durant les 12 derniers mois
| 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? | □ | □ |
| 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? | □ | □ |
| 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) | □ | □ |
| 4) Avez-vous eu une perte de connaissance | □ | □ |
| 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour de raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? | □ | □ |
| 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? | □ | □ |
| A ce jour | ||
| 7) Ressentez-vous une douleur un manque de force ou une raideur suite à une problème osseux articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ? | □ | □ |
| 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? | □ | □ |
| 9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? | □ | □ |
*NB : les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité de l’adhérent
| Si vous avez répondu NON à toutes les questions : pas de certificat médical à fournir ; Simplement vous attestez, selon les modalités prévues, avoir répondu NON à toutes les questions lors de votre renouvellement d’adhésion auprès de BVL. |
| Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné. |