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QUESTIONNAIRE DE SANTE « QS-SPORT » |
| Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* |
OUI |
NON |
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Durant les 12 derniers mois |
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1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? |
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2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? |
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3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? |
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4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? |
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5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour de raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? |
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6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? |
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A ce jour |
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7) Ressentez-vous une douleur un manque de force ou une raideur suite à une problème osseux articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ? |
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8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? |
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9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? |
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*NB : les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité de l’adhérent |
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Si vous avez répondu NON à toutes les questions : |
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Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues, avoir répondu NON à toutes les questions lors de votre renouvellement d’adhésion auprès de BVL. |
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Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : |
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Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné. |