Bien Vivre à Lambres

Local 1 rue Thiers - Lambres lez Douai

ASSOCIATION BVL

BIEN VIVRE A LAMBRES

BULLETIN D'INSCRIPTION

ANNÉE 2023

ADHERENT(E)

CONJOINT(si adhérent)

NOM

 

 

PRENOM

 

 

DATE DE NAISSANCE

 

 

TEL FIXE

 

 

TEL MOBILE

 

 

ADRESSE MAIL (en caractères lisibles svp merci)

 

 

ADRESSE

 

Personne à contacter en cas de nécessité ( nom, prénom, tél)

 

Merci de cocher la ou les marche(s) que vous pratiquez :

petite marche du jeudi matin

 

 

marche(s) du mercredi et/ou dimanche

 

 

marche(s) sportive(s) du jeudi et/ou du dimanche matin

 

 

marche nordique du mardi matin

 

 

Je reconnais :

 - avoir été informé(e) des statuts : voir sur le site de BVL

 - avoir lu et accepté le règlement intérieur : voir sur le site de BVL

Joindre un chèque bancaire de 15€/ personne à l’ordre de BVL. Mettre le tout dans une enveloppe qui peut être remise à un membre du bureau, à un meneur ou dans la boîte aux lettres du local BVL 1 rue Thiers à Lambres. Joindre un certificat médical .

Fait, le ……………………….                                                             Signature